O dożylnym nawadnianiu terminalnie chorych.

kroplowka

Kontrowersyjna  rola nawadniania dożylnego w terminalnej fazie choroby nowotworowej to problem znany od dawna. Na szczeblu środowisk opiniotwórczych toczone są na ten temat dyskusje – tak bogate w argumenty w postaci dowodów naukowych, jak i w oceny formułowane na podstawie subiektywnych odczuć opartych wyłącznie na światopoglądzie wybranej grupy osób, często nie związanej z medycyną (np. grupy wyznaniowe).

Ostatecznie publikacje prezentujące opinie specjalistów z dziedziny medycyny paliatywnej, jak i stanowiska zajmowane przez komisje bioetyczne na całym świecie, pozwalają dostrzec wartościowe, oparte o racjonalne argumenty wnioski i ocenić zasadność dożylnego nawadniania w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Wnioski te jednak niestety zdają się omijać szczebel, na którym problem fizycznie ma miejsce: lekarza (nierzadko hospicyjnego) i jego pacjenta.

          Opieka paliatywna z założenia i definicji jest postępowaniem mającym przede wszystkim wpłynąć na poprawę jakości życia osoby nieuleczalnie chorej. W sytuacji gdy leczenie przyczynowe (onkologiczne) nie jest już możliwe, podejmuje się tzw. najlepsze leczenie objawowe (best supportive care). Ma ono na celu łagodzenie dolegliwości związanych z zaawansowaniem choroby nowotworowej, nie wstrzymuje jednak jej dalszego, naturalnego przebiegu. W tych okolicznościach staje się oczywiste, że czas przeżycia chorego jest ograniczony. W świetle tego walka o dodatkowe dni, a nawet tygodnie staje się drugoplanowa, a celem nadrzędnym jest ograniczenie cierpienia: bólu, duszności, niepokoju, bezsenności i innych objawów często towarzyszących odchodzeniu.

          Pacjentami onkologicznymi w terminalnym okresie choroby nowotworowej zazwyczaj zajmują się lekarze hospicjów (w znacznej mierze domowych) lub lekarze POZ. Mają oni za zadanie farmakologiczne łagodzenie dolegliwości związanych z progresją oraz różnicowanie stanów nagłych, którym można jeszcze w sposób interwencyjny skutecznie zaradzić, od zjawisk nieodwracalnych - których pojawienie się oznacza rozpoczęcie procesu umierania.

Rozpoznanie ostatniego etapu choroby nowotworowej i zbliżającej się śmierci chorego oznacza, że powinno się odstąpić od wszelkich czynności, które niczego już nie wniosą a jedynie utrudnią odchodzenie i staną się przyczyną powstania lub pogłębienia bólu lub niepokoju umierającej osoby. Do takich czynności należą wszelkie zabiegi związane z bolesnymi wkłuciami (prócz tych, które są konieczne do np. podskórnego podawania leków uśmierzających ból) – w tym pobieranie krwi w celu wykonywania zbędnych na tym etapie choroby badań. Do grupy tych czynności należy również dożylne nawadnianie.

Niestety w praktyce objawy odwodnienia u umierającego pacjenta stają się często automatycznie przyczyną zlecenia przez lekarza hospicjum domowego lub lekarza POZ dożylnego nawadniania.
Tymczasem specjaliści medycyny paliatywnej (www.pallcare.infoGeneral information about palliative care and end-of-life issues) apelują: [1]

Decyzja o podawaniu dożylnie płynów bywa trudna, gdy pacjent jest w bardzo złym stanie, a rozpoznanie niepewne. Gdy nie ma wątpliwości, że od śmierci dzielą go już tylko dni (np. w chorobie nowotworowej z przerzutami), nawadnianie może przynieść szkodę wskutek zwiększenia ilości wydzieliny w drzewie oskrzelowym, nie przedłużając życia ani nie zmniejszając cierpień.

        K.Buczkowski i M.Krajnik w artykule poglądowym "Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w ostatnich dniach życia" zwracają uwagę na problem przekonania rodziny umierającego chorego co do niecelowości nawadniania w sytuacji, gdy przyczyny odwodnienia wynikają z czynników nieodwracalnych i chory sam stopniowo zaprzestaje przyjmowania płynów i pokarmów.
Zaniepokojoną tym stanem rodzinę niejednokrotnie trudno przekonać, że parenteralne podawanie płynów nie przynosi ich bliskiemu żadnej korzyści. Jednocześnie autorzy argumentują: [2]

Postępujące odwodnienie zazwyczaj ułatwia umieranie (tab. 6). Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia sekrecji w drogach oddechowych, co powoduje mniejsze zaleganie wydzieliny, której chory nie może odkrztusić. Zmniejsza to natężenie kaszlu i redukuje ryzyko zachłyśnięcia.
Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym redukuje wymioty, a zmniejszenie obrzęku guza wskutek odwodnienia może zmniejszyć ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. 

Tabela 6. Wpływ odwodnienia na umieranie
Table 6. The way how dehydration influences dying
•  Mniejsza sekrecja w drogach oddechowych (mniej kaszlu, zalegania, zastoju)
•  Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym (redukcja wymiotów)
•  Zmniejszenie bólu (związanego z obrzękiem wokół guza)
•  Łagodzenie objawów wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego (u chorych z guzami mózgu)
•  Mniejsza produkcja moczu (łatwiejsza pielęgnacja)

O braku wskazań do nawadniania umierających chorych czytamy również w opracowanym przez Grupę Roboczą Ustalającą Kliniczne Zasady Postępowania w Opiece Paliatywnej na zlecenie National Council for Hospice and Specialist Palliative Services (brytyjski odpowiednik Krajowej Rady Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej przy Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej) zbiorze „Zasad" („Złagodzić cierpienie umierających – zasady postępowania w ostatnich dniach życia u chorych dorosłych"): [3]

Większość chorych w ostatnich dniach życia nie przyjmuje płynów doustnie. Nie ma dowodów, które przemawiałyby za tym, że chorzy ci są w większym stopniu narażeni na wystąpienie suchości jamy ustnej lub pragnienia. Nie wykazano żadnej korelacji między biochemicznymi następstwami odwodnienia, a objawami suchości w jamie ustnej. Nie ma również dowodów na to, że dożylne lub podskórne nawadnianie stosowane w tym okresie przynosi jakąkolwiek korzyść. Należy się natomiast liczyć z faktem, że infuzja dożylna płynów u chorych ze znaczną hipoalbuminemią może spowodować obrzęki obwodowe oraz obrzęk płuc.

Przekaz wydaje się jasny - skąd zatem tak często spotykana sytuacja, gdy pacjent onkologiczny u schyłku swojego życia jest dożylnie nawadniany - w domu, przez swojego lekarza hospicjum domowego (lub lekarza POZ) podającego jako powód swego zalecenia „wysuszone śluzówki", „odwodnienie"?

W opublikowanym na łamach European Journal of Cancer artykule Zagadnienia związane ze schyłkowym okresem życia („End of life issues") Nigel Sykes, doświadczony lekarz hospicyjny podkreśla: [4]

Opieka u schyłku życia nie jest tożsama z opieką paliatywną i hospicyjną, przeznaczoną nie tylko dla umierających, ale pomocną chorym z zaawansowaną chorobą nowotworową i innymi ograniczającymi życie schorzeniami, często we wcześniejszym stadium choroby (także w okresie równoczesnego stosowania leczenia onkologicznego i innego postępowania przedłużającego życie).

Opieka u schyłku życia stanowi jednakże istotną składową opieki paliatywnej/hospicyjnej i znajduje zastosowanie w opiece nad chorymi bliskimi śmierci (tj. w ostatnich dniach lub tygodniach życia), jednak ciągle żyjącymi i wymagającymi bardzo starannej, profesjonalnej opieki i leczenia paliatywnego. Leczenie prowadzone w intencji przedłużenia życia stanowić może w tym czasie uporczywą, nieprzydatną i wręcz szkodliwą terapię.

Według Nigela Sykes'a poważny problem stanowi nierozpoznawanie procesu umierania. Autor sugeruje, że zjawisko to, niestety częste, może wynikać z braku wystarczającej wiedzy medycznej lub nie dochowania należytej staranności w ocenie stanu chorego.

          W artykule "Kiedy lekarz może zrezygnować z podtrzymywania życia pacjenta? Czy sztuczne żywienie to leczenie?" opublikowanym po sympozjum pt. "Kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?", otwierającym warszawski zjazd "Interna 2009", autorka przytacza następujące dane: „Z badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wynika, że aż 40 proc. lekarzy nie jest w stanie poprawnie rozpoznać oznaki zbliżającej się śmierci." [5]

Fundacja Onkologiczna DSS

z siedzibą we Wrocławiu
ul. Legnicka 76

Adres do korespondencji:
54-060 Wrocław, ul. Górecka 99B
email 36 36 fundacja@fundacja-onkologiczna.pl
KRS: 0000499246   REGON: 022407411
NIP: 8943054114

Rachunek bankowy:
71 1940 1076 3131 0619 0000 0000